Η συμβολή των υπερήχων στη μελέτη των φλεβικών παθήσεων των κάτω άκρων.

Ο ήχος είναι μία μορφή ενέργειας, με την μικρότερη παθογόνο βιολογική δράση σε σύγκριση με άλλες μορφές ενέργειας (ηλεκτρομαγνητικές, ραδιενέργειες, ακτινοβολίες γ και Χ, υπεριώδεις, κ.α). Ανάλογα με τη συχνότητά του διακρίνεται στο ακουστικό φάσμα ( 20Hz-20KHz  για το ανθρώπινο αυτί) και στο μη ακουστικό φάσμα, που υποδιαιρείται στο φάσμα των υποήχων (0Hz-20Hz) και στο φάσμα των υπερήχων (20KHz και άνω).

Οι υπέρηχοι λοιπόν είναι υψηλής συχνότητας ήχοι, οι οποίοι λόγω αυτής της ιδιότητάς τους μπορούν και διεισδύουν ευκολότερα στα στερεά και στα υγρά. Να σκεφθούμε ότι οι ήχοι γενικά παράγονται και διαδίδονται λόγω μηχανικών κινήσεων των μορίων της ύλης. Δηλαδή στο κενό δεν παράγονται και δεν διαδίδονται  ( σε αντίθεση με άλλες μορφές ενέργειας όπως η ηλεκτρομαγνητικές κ.α). Επομένως στο ανθρώπινο σώμα η ταχύτητα της μετάδοσής τους εξαρτάται από το είδος των ιστών του σώματός και τη σύστασή τους. Όπως όλοι οι ήχοι ανακλώνται και τα ανακλώμενα ηχητικά κύματα έχουν διαφορετική συχνότητα και ένταση από την των κυμάτων που προσέπεσαν στους ιστούς του σώματος, διότι είναι διαφορετική και η απορρόφηση της ηχητικής ενέργειας από διαφορετικούς ιστούς.

Το υπερηχογράφημα στην καθημερινή του εφαρμογή στην ιατρική, βασίζεται στην καταγραφή αυτών των διαφορών της ταχύτητας και της συχνότητας, μεταξύ της προσπίπτουσας και της ανακλώμενης ηχητικής δέσμης. Στη διαγνωστική υπερηχοτομογραφία χρησιμοποιούνται συχνότητες 1MHz έως 50MHz. Οι καταγραφές έχουν μορφή εικόνας. Δηλαδή απεικονίζουν ουσιαστικά τους ιστούς του σώματος και κατ΄ επέκταση δίδουν τη μορφή των οργάνων στα οποία προσπίπτουν με την καθοδήγηση του ηχοβολέα από τον χρήστη ιατρό. 

                                       

                                               Διερεύνηση χοληδόχου κύστεως, ήπατος

                                  

                                                             Διερεύνηση μαστών

                                                              Διερεύνηση νεφρών

Ο ηχοβολέας είναι το εξάρτημα της συσκευής που παράγει τις εκπεμπόμενες δέσμες υπερήχων και δέχεται τις ανακλώμενες. Η λειτουργία του βασίζεται στο πιεζοηλεκτρικό φαινόμενο, χρησιμοποιώντας ως υλικό είτε κρυστάλλους χαλαζία (quartz), είτε τιτανικό μόλυβδο. Κατά το φαινόμενο αυτό δίδοντας ηλεκτρικούς παλμούς στον κρύσταλλο,  δονείται και παράγει υπερήχους. Με την αντίστροφη σειρά, δεχόμενος του ανακλώμενους υπερήχους δονείται και παράγει ηλεκτρικούς παλμούς, διαφορετικής συχνότητας από τους αρχικούς. Επομένως η διαφορά των συχνοτήτων και έντασης των υπερήχων έχει μετατραπεί σε διαφορά ηλεκτρικής συχνότητας (ηλεκτρικοί παλμοί), η οποία  μπορεί να επεξεργασθεί και να καταγραφεί.

Όταν οι υπέρηχοι προσπίπτουν σε κινούμενο σώμα, ανάλογα με τη ταχύτητα και την φορά της κίνησής του, έχουμε συνεχή μεταβολή της συχνότητας και έντασης του υπερήχου που ανακλάται (φαινόμενο Doppler). Σ΄αυτό το φαινόμενο βασίζεται η μελέτη της κυκλοφορίας του αίματος στα αγγεία. Παρουσιάζεται διαφορετική καταγραφή όταν η ροή του αίματος έχει φορά προς τον ηχοβολέα, από την καταγραφή όταν απομακρύνεται από τον ηχοβολέα. Οφείλεται δε στην κίνηση των εμμόρφων στοιχείων του αίματος, και την εφαρμογή των αρχών  του φαινομένου Doppler.
Έτσι παίρνουμε καταγραφές των  αρτηριών με κόκκινο χρώμα (ροή προς τον ηχοβολέα) και των φλεβών με μπλέ χρώμα ( απομάκρυνση από τον ηχοβολέα).

                                                       κοινή καρωτίδα αρτηρία

Ο αυλός της αρτηρίας φαίνεται με μαύρο χρώμα , ενώ το κόκκινο απεικονίζει το κινούμενο αίμα, με τα έμμορφα στοιχεία του να ανακλούν τους υπέρηχους κατά τους κανόνες του φαινομένου Doppler

                                                        εν τω βάθει μηριαία φλέβα  

Εκτός της καταγραφής εικόνων των αγγείων με ή χωρίς χρώμα, μπορούμε με τους σύγχρονους υπερηχοτομογράφους να έχουμε και ακουστικό φάσμα, γραφική παράσταση της καμπύλης ροής του αίματος, μέτρηση ανατομικών μεγεθών των αγγείων ή και οργάνων που βλέπουμε, μέτρηση της ταχύτητας ροής του αίματος και ακόμη τον υπολογισμό της παροχής σε συγκεκριμένη θέση. Μπορούμε με τα δεδομένα αυτά να εκτιμήσουμε αν το φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων (το επιπολής, το εν τω βάθει, των διατιτραινουσών) έχει ανεπαρκείς βαλβίδες αντεπιστροφής, πόσες και σε ποια θέση. Αυτό το δεδομένο είναι δυνατόν να καθορίσει την κατάλληλη θεραπευτική παρέμβαση. Δηλαδή αν η πιθανή βλάβη επιδέχεται χειρουργική ή συντηρητική θεραπεία, αν έχει απόλυτη ένδειξη μία εκ των δύο, έτσι ώστε ο ιατρός να προσδιορίσει τα ποσοστά επιτυχίας της θεραπείας και τις πιθανότητες υποτροπής της βλάβης. 

                                                      
                                                       σαφηνομηριαία συμβολή

                                                      επαρκής η βαλβίδα στη δοκιμασία Valsalva    

Ο κλινικός ιατρός πρέπει να ασχοληθεί με τη διερεύνηση της βατότητας των φλεβών και της  επάρκειας ή όχι των βαλβίδων τους. Τα φλεβικά συστήματα που θα ελεγχθούν είναι το εν τω βάθει, το επιπολής ( σύστημα της μείζονος σαφηνούς φλέβας , σύστημα ελάσσονος σαφηνούς φλέβας), και των διατιτραινουσών φλεβών και των δύο σκελών. Τα ευρήματα που θα προκύψουν θα καθορίσουν την θεραπευτική αντιμετώπιση. Αυτή μπορεί να είναι χειρουργική ( αναλόγως των ευρημάτων επιλέγεται η κατάλληλη τεχνική ), συντηρητική με φαρμακευτική αγωγή, ελαστικές κάλτσες και ανάλογες οδηγίες, ή θεραπευτική παρέμβαση για αισθητικούς λόγους με άλλες μεθόδους ( laser, σκληροθεραπείες, πολλαπλές υποδόριες απολινώσεις ,κ.α ). Φυσικά συνεκτιμούνται η γενική κατάσταση της υγείας και η επιθυμία του εξεταζομένου μετά την πλήρη ενημέρωσή του. Σημαντικό στοιχείο για την επιτυχή χειρουργική αντιμετώπιση, όταν αυτή χρειάζεται, είναι η επιλογή της χειρουργικής τεχνικής, σε συνάρτηση με τα δεδομένα μιας ολοκληρωμένης κλινικής εξέτασης και ενός λεπτομερειακού υπερηχογραφήματος. Για παράδειγμα, άλλη επέμβαση θα γίνει όταν ανεπαρκεί μόνο η μείζων σαφηνής φλέβα, άλλη όταν ανεπαρκεί και η ελάσσων σαφηνής, άλλη όταν ανεπαρκούν οι διατιτραίνουσες φλέβες και άλλη αντιμετώπιση γίνεται όταν υπάρχει μεταθρομβωτική ανεπάρκεια του εν τω βάθει φλεβικού δικτύου του σκέλους.   

Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι το υπερηχογράφημα είναι μία πολύ καλή διαγνωστική εξέταση, ακίνδυνη όσες φορές κι αν χρειασθεί να γίνει, ανώδυνη, μοναδική για τις πολύτιμες πληροφορίες που μπορεί να μας δώσει. Επειδή δεν είναι στατική εξέταση αλλά δυναμική, δηλαδή απαιτεί την μόνιμη και διαρκή  χρήση του ηχοβολέα από τον ιατρό, δεν μπορεί να εκτιμηθεί το αποτέλεσμα από άλλον εκτός του ιατρού που το κάνει. Αυτό καθιστά την εξέταση υποκειμενική. Αν ο χρήστης ιατρός δεν επιμένει για να παρατηρήσει όλα όσα πρέπει, τότε το αποτέλεσμα, το πόρισμα του χρήστη ιατρού, μπορεί να απέχει της πραγματικής κατάστασης, ιδιαίτερα μάλιστα κατά την διερεύνηση των αγγείων. Οι εικόνες που φαίνονται τελικά στο χαρτί της εκτύπωσης που παίρνει ο ασθενής, επ΄ουδενί λόγω κατατοπίζουν από μόνες τους για την κατάσταση των οργάνων που εξετάζονται, καθιστώντας τελείως απαραίτητο το πόρισμα του χρήστη ιατρού που διενήργησε την εξέταση. Πράγμα το οποίο χαρακτηρίζει την ιδιαιτερότητα της εξέτασης, σε σύγκριση με τις άλλες απεικονιστικές εξετάσεις ( ακτινογραφίες, αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες, σπινθηρογραφήματα ) και το επισημαίνουμε για την ενημέρωση των αναγνωστών μας.

Προσωπική μας άποψη είναι ότι όλοι οι κλινικοί ιατροί, ανεξαρτήτως ειδικότητας, πρέπει να εκπαιδεύονται στη διενέργεια υπερηχογραφημάτων, όπως εκπαιδεύονται στη χρήση των στηθοσκοπίων για ακρόαση πνευμόνων, κοιλιάς, καρδιάς, φυσημάτων των αγγείων, για τους προαναφερθέντες λόγους.              

Αναστάσιος Σ. Σωτηριάδης

τέως Διευθυντής Χειρουργός Νοσοκομείων΄΄Παναγία΄΄και Θεαγένειo Θεσσαλονίκης